Si usted es un proveedor médico, es posible que ya entienda lo que es una “demanda PIP”, porque posiblemente se haya encontrado con problemas con las compañías de seguros de automóviles que pagan menos, retrasan o niegan sus reclamaciones médicas. Sin embargo, si no está familiarizado con cómo un abogado de PIP puede ayudar a su consultorio médico, estamos aquí para explicarlo. Nuestro objetivo es educar a los proveedores médicos sobre este tema para que estén mejor capacitados para formular políticas internas para hacer frente a los nuevos cambios en la ley y para que nos convirtamos en un recurso de información.

Los requisitos mínimos de Florida para el seguro de automóvil incluyen solo dos tipos de cobertura, uno de los cuales es $10,000 en cobertura de Protección contra Lesiones Personales (PIP). PIP proporcionará el pago directo a los proveedores médicos por las facturas médicas y el pago directamente a una víctima de accidente automovilístico por la pérdida de salarios (sujeto a algunas limitaciones).

PIP es una cobertura sin culpa, lo que significa que el seguro PIP cubre al titular de la póliza de seguro de automóvil y a ciertos miembros de la familia que residen en el hogar del titular de la póliza, independientemente de quién haya tenido la culpa del accidente automovilístico. Pero, PIP es una cobertura limitada porque solo pagará el 80% de los costos médicos de la víctima relacionados con el accidente automovilístico y el 60% de los salarios perdidos de la víctima hasta $10,000.

Es importante tener en cuenta que, a menudo, cuando una víctima de accidente automovilístico busca tratamiento médico y se convierte en paciente de un médico, como un quiropráctico, un centro de resonancia magnética, un cirujano ortopédico, etc., firmará un formulario llamado cesión de beneficios (o AOB). El AOB asigna los derechos del paciente a su proveedor médico. El AOB es absolutamente necesario si el proveedor médico desea presentar una demanda (en este caso, lo que comúnmente se conoce como una “demanda PIP”) contra la compañía de seguros de automóviles de un paciente.

En este punto, puede que se esté preguntando: “Pero, ¿por qué exactamente un proveedor médico querría demandar a la compañía de seguros de automóviles del paciente?”

Las compañías de seguros de automóviles, como cualquier otro negocio, tienen un balance final. A veces, esto conduce a prácticas como las mencionadas anteriormente: pagar menos, retrasar o negar los pagos a los proveedores médicos. Por supuesto, puede haber una razón válida para que la compañía de seguros tome cualquiera de estas medidas, pero, la mayoría de las veces, simplemente están tratando de evitar pagar a los proveedores médicos por los tratamientos que ya se brindaron. La compañía de seguros puede declarar que nunca recibió las facturas médicas o incluso alterar la codificación para pagar menos al proveedor médico. Si se niegan, se pagan menos o se retrasan cada vez más reclamaciones, las cuentas por cobrar del proveedor médico aumentarán continuamente y conducirán a cancelaciones significativas y/o deudas incobrables.

Aquí es donde un abogado de PIP puede intervenir para ayudar al proveedor médico a que se le pague correctamente por las facturas médicas que se presentaron oportunamente a una compañía de seguros.

Los proveedores médicos y los gerentes de facturación deben examinar cuidadosamente TODAS las Explicaciones de Beneficios (EOB) y las Explicaciones de Revisiones (EOR) que lleguen. Si ve un “monto permitido” como $0, o cualquier cosa que indique que el cargo no se pagará, márquelo para su revisión, ya que existe un problema potencial. Si ve que las visitas al consultorio se codifican a la baja (por ejemplo, 99204 a 99202), esa es una reducción lista para la demanda. Si su paciente es enviado a un IME y los beneficios se suspenden posteriormente, esa es una reclamación lista para la demanda. Esencialmente, cada vez que las EOB/EOR indican que no hay pago, es probable que tenga un problema para la demanda de PIP. Tómese el tiempo para leer el código de explicación en la EOB/EOR que da el razonamiento para la denegación. Si bien un pequeño porcentaje son denegaciones legítimas (es decir, sin cobertura), la mayoría no lo son. Así que, en caso de duda, ¡pregúntenos!

Nuestros abogados y personal están disponibles para auditar sus registros de facturación para determinar la presencia y el probable éxito de las reclamaciones de PIP que probablemente tenga en su propia oficina. Si usted es un proveedor médico, actual o potencial, y tiene alguna pregunta sobre si tiene o no una reclamación potencial, llámenos. Estamos aquí para ayudarle.